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Effetti Indesiderati/Collaterali (Reazioni Avverse)

Se è venuto a conoscenza, ha riscontrato o manifestato qualunque effetto indesiderato/collaterale ad un medicinale CSL Behring, La invitiamo a contattare, per maggiori chiarimenti, il suo medico curante o il medico del centro ospedaliero di riferimento. Potrà effettuare la segnalazione dell’effetto indesiderato/collaterale direttamente al medico. Lei può, inoltre, segnalare gli effetti indesiderati direttamente tramite il sistema nazionale di segnalazione dell’Agenzia Italiana del Farmaco (per ulteriori dettagli tornare alla sezione Farmacovigilanza di questo sito). Se invece desidera procedere a segnalare, direttamente alla Farmacovigilanza di CSL Behring, qualunque effetto indesiderato/collaterale concomitante ad un medicinale CSL Behring, si prega di compilare col maggior numero di informazioni i campi sottostanti (le informazioni con “ * ” sono da riportare obbligatoriamente):

  

Informazioni sul medicinale CSL BEHRING
(associato/concomitante con l'effetto indesiderato/collaterale)

 

  

Nome del medicinale *

 

Altro:

Motivo per l'assunzione del medicinale
(indicazioni d’uso, patologia)

Data di inizio assunzione medicinale *

(gg/mm/aaaa)

Data di fine assunzione medicinale

(gg/mm/aaaa)

Numero di lotto(i) del medicinale utilizzato
(il numero di lotto si trova sulla confezione esterna)

  

Dettagli sull’effetto indesiderato/collaterale
(si può segnalare anche più di un effetto indesiderato per lo stesso medicinale)

 

  

Data di inizio effetto indesiderato/collaterale *

(gg/mm/aaaa)

Data di fine effetto indesiderato/collaterale

(gg/mm/aaaa)

Descrizione accurata dell’effetto indesiderato/collaterale*
(decorso, esito, compresi gli eventuali trattamenti intrapresi volti a mitigare l’effetto indesiderato/collaterale)

  

Dettagli del paziente
(persona che ha manifestato l’effetto indesiderato/collaterale)

 

  

Iniziali paziente *
(Nome e Cognome)

 

Età del paziente o Data di nascita *
(se inferiore all’anno di età, inserire la data di nascita)

/  (gg/mm/aaaa)

Sesso

  

Informazioni relative a chi sta segnalando l’effetto indesiderato/collaterale
(così da eventualmente poterLa ricontattare qualora necessitino maggiori dati sull’effetto segnalato)

 

  

Nome e Cognome per esteso *

 

La Sua relazione/rapporto con il paziente *

Provincia e Comune di residenza:

Informazioni per ricontattarLa *
(Telefono e, se possibile, email)

 

  
 

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